自閉症兒在家教育方案之個案研究

藝術治療師林端容

壹、前言

我是藝術治療師也是特殊教育老師，與自閉症兒童Autism接觸好幾年，並且和家長一起協助孩子們的藝術治療。深知不同專業能幫助各種身心理障礙的族群。近期的工作經驗，讓我知道針對每個自閉症兒的需求和狀況彈性運用，才能事半功倍，例如：滿足感知與觸覺需求、人際和動作能力的提升，以及促發語言的能力。而家長的期待與焦慮對於本人也能感同身受，過程中常常聽取家長的感受心情，對我而言以開放的心胸接納學習與同理是非常重要的，同時家長所提供的資訊對於教育和治療非常有益。我想藉著這篇文章分享一親師合作在家學習的自閉症個案。

貳、文獻探討

自閉症 (Autism spectrum disorder, ASD)的定義

自閉兒長的相當清秀美麗，是外表看不出來的，因此不易判斷，經常要到父母觀察到孩子不說話、過動和固定玩某項玩具或物件時，才帶去醫院檢查。

根據美國精神協會DSM-5(Michael & First, 2014) 和台北市自閉症家長協會(Autism spectrum disorder, ASD)的資料，包括亞斯伯格症和廣泛性發展障礙等 (website, 2020)，症狀通常包括有限的語言能力或是沒有語言、有限的人際互動或是沒有互動、固著性行為、也伴隨睡眠與飲食失調和感覺神經等問題，例如對聲音、光線與周邊環境人事物，不是過度敏感就是不夠敏感，喜歡獨自玩，不會跟別人溝通而自顧自己，但這些都不是故意的而是與腦部功能發展有關，有趣的是，某些自閉兒有特殊才能不必透過學習卻能超越一般水平表現，例如繪畫、音樂、數理等，有些自閉兒用視覺記憶學習是最有效的方法，常常能過目不忘。其原因以天生遺傳和後天為主，但具體原因仍是個謎，自閉症無法完全治癒，但能獲得改善。男女生比例為4:1。但筆者的幾年臨床經驗感覺男生的比例更高，例如定期參加團體活動的12位兒童中只有2位是女生。

藝術治療

乃是透過各種藝術媒材，包括畫畫、雕塑、音樂、戲劇等方式，並結合心理學、美學和心理治療的專業，幫助當事人抒發和表達心中感受、情緒和思想的管道。藝術治療師必須是經過專業培訓和取得證照，以協助當事人進入療育的過程。案主、治療師和治療室形成三角關係，案主在溫暖、支持、保密、積極關懷、信任和不批評的關係之下，能獲得情緒的宣洩、自我啟發和心靈昇華，達到淨化情緒和自我改變的效益。台灣藝術治療學會將藝術治療的定義如下

藝術治療是一種結合創造性藝術表達和心理治療的助人專業。藝術治療工作者提供一個安全而完善的空間，與案主建立互信的治療關係，案主在治療關係中，透過藝術媒材，從事視覺心象的創造性藝術表達，藉此心象表達，反映與統整個人的發展、能力、人格、興趣、意念、潛意識與內心的情感狀態。在治療關係中的表達經驗和作品呈現出來的回饋，具有發展(成長）、預防、診斷和治療功能。個人情感、問題、潛能與潛意識在治療關係中被發掘與體悟，進而得以在治療關係中加以解決與處理，幫助個案達致自我瞭解、調和情緒、改善社會技能、提昇行為管理和問題解決的能力，促進自我轉變與成長、人格統整及潛能發展 (TATA website, 2020)。

藝術治療與自閉症

藝術治療對自閉症是非常特殊的治療模式與過程，由於大部分的自閉症兒語言的局限所產生的表達困難，或能以非語言為前提的藝術創作幫助抒發情緒的管道，此乃是筆者最初的認知。其次，藝術治療的媒材幾乎都能透過感知來進行，例如：各種粗細的陶土、紙張、水彩筆、蠟筆、各式各樣的顏料與質感，能幫助自閉症兒滿足觸覺、視覺、手部之大小肌肉操作的需求。藝術治療的彈性和變化，也能提共不同的活動經驗，能幫助自閉症兒提升學習的動機和接觸人群的機會。

藝術治療也能幫助自閉兒抒發情緒和無法用語言表達的感覺。例如使用加水的顏料在紙上或是身體塗抹時可以產生玩的樂趣，此時發出微笑和眼神的對視表示心情的放鬆與感覺的舒暢，漸漸地能與人建立信任關係。

自閉症療育方式

依據一位母親的教養經驗發現：中國的治療模式與英國主流學校自閉症教育非常不同，他覺得必須透過密集有組織和積極的教育方法，執行各種開發訓練，反而不能隨著孩子的喜好來施給教育。因此提供幾個有效的培訓方法：

1. 開音：

老師使用口腔的儀器幫助孩子開嘴、刷口腔各個部位，讓孩子學習吹、咀嚼和發基本音，孩子本來非常不願意，非常痛苦的哭，但老師勉勵若非經過這段黃金時期的訓練，以後後悔也來不及了。故此母親也配合老師幫助孩子鼓勵孩子，在家也自己持續培訓複習。若是能配合語言治療師定期來治療和糾正孩子的語音、構音、和加強社會性語言，也是很重要的助力。

2. 感覺統合訓練：

根據職能師建議自閉症兒需要感覺統合治療(吳端文，2014)，感覺統合包括各種器材，能針對腦部刺激的功能已改善情緒行為和本體感覺的通路。例如前庭覺和本體覺能幫助肌肉張力發展、平衡發展、姿勢調整、能力重心、安全感、眼球動作發展、吸允與吃的舒適感和親子依附關係的發展。訓練器材有俯衝、轉圈、搖晃、走平衡木、打球、丟球、翻跟斗、側身翻轉、跳爬等。

3.大量的運動：

當發現孩子在運動完或是完成感統訓練後情緒顯得特別穩定，因此能進行靜態活動。大量的運動包括大型室內彈跳蹦蹦床、溜滑梯、跑步、游泳、騎腳踏車、爬繩子等。

4.藝術和音樂：

用手腳畫畫能滿足孩子觸覺需求，幫助情緒穩定並且開始與我眼睛互看，心情好開始唱歌說話，做紙工剪紙和操作膠水和畫畫，都能促進大小肌肉、手眼協調和專注力能力。音樂能幫助身體律動，配合音樂旋律刺激聽覺與身體反應，提升人際互動和情緒穩定，喜歡音樂培養興趣與技巧 (張乃文，2004)，配合遊戲與藝術往往能開始發展與滿足玩的動機 (林端容2010)。

5. 觸覺刺激：

平時常常讓孩子泡澡，用各種刷子和治療球刷和刺激身體觸覺神經，能逐漸降低觸覺敏銳而造成的情緒問題。例如腳掌腳心手掌手心，身體葛部位，頭部前後等(吳端文，2014)。

6. 應用行為分析教育(Applied Behaviour Analysis) (Child Autism UK, 2019)：

是運用行為增強理論幫助提升自閉兒專注力與學習動機和溝通，使用視覺圖卡和必要時與手語配搭，ABA採用一對一的方式，第一步能孰悉認識與生活相關的圖片與字卡，獲得口語或食物等獎勵，漸漸熟練使用字卡或口語來表達慾求和聽取指令的目的。

7. 飲食：

有專業醫生認為自閉兒情緒問題與飲食相關而提出食物過敏源和不耐症理論，即是自閉症營養專業評估某些食物種類適不適合，因此能盡量避免攝取不適當飲食以幫助穩定情緒、提升睡眠、降低自我刺激行為與專注力，例如酵母菌過高也是造成過動原因。雞蛋、牛奶、螃蟹、起司、鱈魚和魚乾等為最高過敏原食物(website, 2020)

8. 預告行程：

把每天要進行的工作和活動提前告知以幫助調適和自我準備，因為自閉症兒生活很規律，若是沒有提早告知情緒容易不安甚至於哭鬧。

參、研究方法與分析

本研究法是一位藝術治療師，和家長一起幫助在家自學的自閉症兒童學習經過。過程紀錄包括蒐集各種活動資訊和分析討論活動之成效。以下是個案資料個案介紹：

Tom，6歲的男孩，在英國出父母都是華人，因為發現2-3歲時不講話、睡眠障礙情緒障礙過動都非常嚴重，因此帶回中國做了診斷，初期父母覺對自閉症沒有任何概念但很擔心，為了再次確定是否是自閉症又回到英國做第二次診斷，結果確定是自閉症兒。母親一聽之下心理相當震撼淚如雨下，感覺事態嚴重但仍須接受事實。孩子4歲了進入英國公立特殊學校就讀，一年後感覺孩子還不會說話，仍然過動和睡眠障礙很嚴重，因此決定帶回中國做密集式自閉症機構學習語言開音、腦部感統訓練和認知課程。一年後孩子回到英國處於在家學習狀況，因此邀我在家進行藝術治療。Tom會墊腳尖跑和走路，因此也想了各種方法幫助改善例如穿矯正鞋但Tom會把鞋子脫掉，後來母親沒有堅持而放放棄。

Tom主要的問題是：注意力缺陷過動、手眼不靈活、不會正確走路、過度敏感、不與外人交流、沒有朋友、偶爾睡眠障礙、發出聲音和情緒障礙。但是他喜歡和溫和關心他的大人相處，有時候會抱住大人，或是聽從簡單指令，例如：過來、坐下、穿衣服、上廁所、吃飯了。

以一天學習課程和時間表為例

經過幾次的互動，和母親討論適合Tom的在家學習計畫如下：

早上

7 am早餐

Tom喜歡吃的番茄紅蘿蔔肉粒馬鈴薯麵條，和一小盤蘋果，Tom也喜歡喝水，用餐結束Tom休息30分鐘，

8 -8:30 am

語言培訓加上認知卡，以日常常見常用的為主。動物：老虎、貓、狗、公雞、獅子，水果：蘋果、橘子、番茄、梨子和蔬菜：紅蘿蔔、菜瓜、菠菜、茄子等。母親要孩子看著嘴型聽聲音發出一個音或是能全部唸出來即給予獎勵。Tom能看著母親的嘴並且從獎勵獲得持續性的學習動機也提升專注力。

休息30分鐘

9-9:30am

感覺統合練習

在壁板上鋪上瑜珈軟墊，Tom以前學過翻跟斗的姿勢和技巧大人在旁邊協助，或Tom若有懶惰之時可以隨時口頭或給予增強物刺激動機，每次練習50個翻跟斗動作。若Tom情緒不穩和失去耐心可以讓Tom躺著用大的治療球按壓身體，一壓一放並以口頭唱伊比壓壓放鬆情緒。

休息30分鐘

10-10:30am

認識卡片時一次一張，根據ABA的理論先孰悉一個物件再進行第二張物件。

例如蜘蛛、果汁、餅乾。Tom能拿正確卡片即可獲得愛吃的薯片

休息30分鐘

11-11:30am

騎腳踏車以提升Tom的手眼腳協調、大小動作和環境遠近之本體覺能力，同時希望能改善墊腳尖走路和跑步的動作。

跑步機以鍛鍊Tim的腿的力氣改善踮腳尖和滿足運動發洩過多精力的需求。

休息30分鐘

12pm 午餐時間

1-1:50pm

藝術治療安排手指膏和手畫的顏料滿足Tom對手腳感覺刺激的需要。

供撕紙幫助Tom大小肌肉協調和體驗撕紙的方法，以便能自行打開糖果餅乾的包裝紙。訓練使用剪刀和膠帶，把撕下來的紙抓起來往上丟玩耍幾次，Tom會跟著玩也學習與人互動和玩的樂趣，再把紙全部抓緊成一個球狀，協助Tom用雙手拉開膠帶把捆起來的球狀包起來固定以後，使用剪刀(之前已經學會如何使用剪刀)剪開膠帶固定球變成一個玩具球或是作品，接著一起玩丟球接球陶土遊戲。

圖一手指畫圖二貼紙工圖三彩色筆畫圖四玩沙土

休息30分鐘

2:20pm-4pm 到蹦床區遊戲，Tim準備好出門到附近大型蹦床區玩體能遊戲，精神特別好直到流汗且開心常常微笑。

5pm賦歸 Tom喜歡換上寬鬆舒適的居家衣服，喝水、休息準備洗澡。

6pm洗澡 Tom喜歡泡澡精神放鬆很開心，母親也協助刷洗身體各部位。

7pm晚餐母親煮食Tom喜歡的大蒜麵包、蔬菜麵條和一盤水果。

8pm就寢 Tom有自己的房間，能獨立睡覺。

假日活動

參加周六或周日教會兒童聚會：媽媽希望提升他與正常孩子共玩共學的機會，每次時間約50分鐘，上課內容包括會前禱告、兒童詩歌、有時配合肢體律動、聖經故事、畫畫、腦力激盪、和結束禱告。同時為了迎接兒童年末特別聚會教員會帶領兒童詩班練習兒童詩歌表演，Tom能坐在前排椅子安靜的欣賞詩班練習，有幾位小朋友來跟他打招呼他表現非常放鬆能在會堂裡待上整天，
非正式團體親子活動：配合家長時間，彼此相約參加戶內外活動，或是兒童遊戲活動以增加群性與社交經驗，孩子從各種學習機會學習社教技巧與適應能力。
父母親參加相關培訓，增長見聞和提升教養能力：例如Child Autism UK 提供到家培訓服務我們一共4位家長參加2天課程，收穫非常豐富。

肆、結論和建議

Tom經過約半年訓練成長很多，包括延長注意力、能坐下耐心完成任務、提升對藝術與認知學習的興趣、聽懂指令、眼神有很多交流、情緒穩定、時常微笑和喜歡投入各式各樣的活動，也會使用單音表示尿尿與說肚子餓。本研究以個別化的需求在家教養方案的確幫助了無法上學的自閉症兒童值得參考。其次也建議若能配合孩子能力和需求安排各種療育活動，能提升自閉兒情緒發展和學習的品質。

參考書籍

中文

吳端文編著 (2014)解放聰明的笨小孩。中國發展出版社。ISBN7987517700852

林端容(2010)藝術治療-跨文化個案實務研究。巧智出版社。ISBN97808684788

張乃文(2004)兒童音樂治療。心理出版社。ISBN9789577026828

外文

American Psychiatric Association (2014) DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis. Publishing Washington, DC

Hand Out of ABA Tutor Initial Teacher Training. Child Autism UK. 10.2019.Unpublished.

網路訊息

台北市自閉症協會自閉症簡介

2020.01.31，取自http://www.tpaa.org.tw/OnePage.aspx?tid=134

台灣藝術治療學會

https://www.arttherapy.org.tw/arttherapy/post/post/data/arttherapy/tw/what_is_art_therapy/瀏覽日期2020.02.19

關於自閉症與食物不耐受你知多少

2020.01.31，取自https://kknews.cc/zh-tw/health/x8blyxo.html

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作者簡介林端容博士

畢業於英國伯明翰大學特殊教育哲學博士、碩士，澳洲Edith Cowan University 藝術治療碩士、台灣台中師範學院(現今的台中教育大學)與嘉義大學幼兒教育系學士和專士等學位。本人持有國內之大學講師證照、英國、澳洲紐西蘭和台灣藝專業術治療師證照、British Association of Counselling and Psychotherapy專業會員、Child Autism UK教師會員、香港亞洲心理輔導協會督導證書，中國高級心理諮詢師證照和幼稚園教師證照、。

擔任高等教育、學前與特殊教育、臨床藝術治療與督導經歷：

台灣東海大學、朝陽科技大學、香港樹仁大學、香港教育學院、中文大學、中山醫大和成功大學等、臨床的藝術心理治療經驗曾擔任台灣中國醫大兒童醫院早期療育藝術治療師、家扶中心、英國倫敦國家醫院(心智健康)榮譽藝術治療師、香港東華醫(癌症)院藝術治療師、鄧肇堅日兼(癌症)舒緩中心藝術治療師、社區兒童(具特殊教育需求)藝術治療師與機構諮詢師，心理輔導與治療督導、台灣惠群護理之家長者憂鬱症與失智症等藝術治療師。具有國內外工作經驗領域包括：香港、中國、臺灣、澳洲和英國等。

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